مشاور پزشکی رایگان

برای یاری‌ رسانی به هم‌ میهنان عزیز، به‌ ویژه آنان که در داخل ایران سکونت دارند و به دلایل گوناگون از دسترسی به پزشکان حاذق محروم‌اند، بر آن شدیم تا زمینه‌ای فراهم آوریم برای ارائه مشاوره‌های پزشکی رایگان. از شما خواهشمندیم این فرم را با دقت تکمیل نمایید تا تیم پزشکی ما در کوتاه‌ترین زمان ممکن با شما تماس حاصل کند.
با سپاس فراوان.

    نام و نام خانوادگی

    شماره تماس و یا آدرس ایمیل / اختیاری

    تاریخ تولد

    جنسیت زنمرد

    (بانوان)
    آیا باردار هستید و یا قصد آن را دارید بلهخیر
    آیا فرزند شیرخوار دارید؟ بلهخیر

    آیا در حال حاضر بیماری خاصی دارید؟ اگر بله، لطفاً توضیح دهید

    آیا تا به حال سابقه بیماری‌های زیر را داشته‌اید؟ (تیک بزنید):دیابتفشار خون بالابیماری قلبیآسم یا بیماری‌های تنفسیمشکلات کلیویبیماری تیروئیدسرطانمشکلات روانیسایر

    آیا قبلاً عمل جراحی انجام داده‌اید؟ (چه نوع، چه سالی؟)

    آیا تا به حال بستری شده‌اید؟ علت و زمان؟

    آیا به داروی خاصی حساسیت دارید؟ (نام دارو و نوع واکنش)

    آیا به غذا یا مواد خاصی آلرژی دارید؟بلهخیر

    آیا در حال حاضر دارویی مصرف می‌کنید؟ (نام دارو، دوز و دلیل مصرف)

    آیا در خانواده نزدیک (پدر، مادر، خواهر، برادر) سابقه بیماری‌های زیر وجود دارد؟بیماری قلبیسکته مغزیدیابتسرطانفشار خونبیماری روانیسایر

    آیا سیگار می‌کشید؟ اگر بله، چند نخ در روز و از چه زمانی؟

    آیا الکل مصرف می‌کنید؟ اگر بله، به چه میزان؟

    آیا مواد مخدر مصرف می‌کنید؟ بلهخیر

    فعالیت بدنی شما در هفته چقدر است؟

    آیا رژیم غذایی خاصی دارید؟ گیاه‌خواریرژیم خاص پزشکیسایر

    آیا در حال حاضر از علائم زیر رنج می‌برید؟ (تیک بزنید)درد قفسه سینهتنگی نفسسردردسرگیجهحالت تهوعدرد مزمنبی‌خوابیاضطرابسایر

    قد (بر حسب سانتیمتر)

    وزن (بر حسب کیلوگرم)